あっけし産直市場　ＦＡＸ申込書　
（必ずＡ４サイズの用紙にプリントお願いします）

　今回お申込みされる方の
氏　名 　
住　所 〒
ＴＥＬ 　
ＦＡＸ 　
メールアドレス 　
※当市場よりご注文内容確認を連絡いたします。どちらに送付しますか？（ ＦＡＸ　・　メール ）
　　
今回のご注文が贈答用の場合、ご記入ください。
配送先氏名 　
配送先住所 〒
配送先ＴＥＬ 　
ご到着希望日時
（時間帯は○を付してください）		 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　（　　　　　）
　　午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜20時
　　
ご注文内容
商品ＩＤ 商品名 数量 金額
　 　 　 円　
　 　 　 円　
　 　 　 円　
　 　 　 円　
　 　 　 円　
　 　 　 円　
　　
そのほか、連絡事項などございましたらご記入下さい。