氏 名
申し込み日
御住所
〒
電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス
御注文内容
商品Ｎｏ
商品名
数量
金額
その他、御連絡等がございましたら記入して下さい
あっけし産直市場 ＦＡＸ申込書
（必ずＡ４サイズの用紙にプリントお願いします）
送付先ＦＡＸ番号 ０１５３−５２−３１８７